泌尿课堂（6）：Mini-PCNL

  PCNL 的微型化旨在降低并发症率和增加结石清除率。微型化 PCNL 有不同的分类和命名法，有必要了解这些。在本章中，我们尝试解释 mini PCNL 中使用的不同仪器。随着鞘尺寸的减小，能量也需要变革，并且有必要了解激光、冲击脉冲和 Triology 等现代能源。最后，了解何时使用哪种微型化工具很重要，何时使用标准 PCNL 是泌尿科医生需要做出的关键决定。

  自从 1976 年引入 PCNL（经皮肾镜取石术）以来，始终致力于以最小的并发症实现结石的完全清除。PCNL 彻底改变了结石管理，但它也伴随着一系列挑战和并发症。通路和鞘大小是 PCNL 并发症的决定因素。对并发症的分析和对解剖学和生理学的更好理解导致了现代仪器的发展，这中间还包括镜体、鞘和辅助设备。激光现在是最重要的能源，实际上已成为所有这些程序的主力。在各种可用的区域大小中，任旧存在使用哪种区域大小和范围的困境。mini PCNL 的新命名法是异类的，并且围绕新名称存在很多混淆。所有的创新者和制造商都以不同的方式命名他们的仪器和程序，这使得分类变得困难。席林等人试图基于外部管道大小直径，被分类为 XL（25 fr）、L（20-25 fr）、M（15-20 fr）、S（10-15 fr）、XS（5-10 fr）和 XXS（5 f) [ 4 ]。

  结石大小很重要，它确实对结石病的管理产生了影响。例如，鞘越大，观察到的失血越多。此外，肾造口部位长时间尿漏的发生率增加。肾造口管患者的疼痛 VAS 评分较高。较大的管道大小与较长的住院时间相关。另一方面，较小的鞘与减少失血和缩短住院时间有关。无管手术与减轻疼痛有关，并且更可能与较小的鞘有关 [ 。但在感染系统中，较小的鞘可能会增加肾盂内压力，并可能会引起败血症的机会增加。此外，在任何Mini PCNL 的封闭流出系统中，感染的机会都可能很高。因此，在下文中，我们将了解 PCNL 各种变革的技术细节。

  Mini PCNL 最早由 Helal 等人描述。他们对一个 2 岁的女孩进行了这个手术。在这种情况下，依次扩张至 16 fr，然后使用 15 F 剥离鞘 [ 6 ]。肾镜检查使用 10 F 小儿膀胱镜，并使用小抓手去除结石。Mini PCNL 一词是由 Jackman 等人创造的。在他们最初的描述中，22 fr 的鞘管尺寸被定义为 mini PCNL 。目前，20 fr 的通道大小被认为是迷你 PCNL。在世界许多地方，Udo Nagele 对 MIP（微创 PCNL）的描述，最初是 16.5 fr，成为 mini PCNL [ 8 ] 的代表。在接下来的段落中，将根据管道大小、使用的仪器和未解决的问题来描述 mini PCNL。在 mini PCNL 的发展过程中，12 fr 和 20 fr 之间的管道大小被认为是 mini PCNL。出于实际目的，它可以被认为是先令分类中的“M”，尽管仍有 12-14 fr 的鞘被认为是微型 PCNL 的一部分。

  1.Karl Storz™（德国图特林根）的 MIP-M：该系统由 Karl Storz™ 开发。包含 mini PCNL 定义的两种护套尺寸包括 15/16 fr 和 16.5/17.5 fr（图16.1a-d）。金属扩张器可与金属护套一起使用，并且还提供 21/22 fr 尺寸的第三个更大尺寸的护套。因此，在将导线穿过盆腔系统后，会进行筋膜扩张，然后引入 MIP 系统的扩张器，能够最终靠 MIP 护套 [9]。这些金属护套是不透射线的。光纤镜 (Karl Storz™) 尺寸为 12 fr，可用于该系统。示波器的长度为 22 cm，它有一个 6.7 fr 的工作通道，可以容纳一个 5 fr 的仪器。取石机制：上述金属鞘具有流体动力作用。这种现象被称为线]。水射流通过内窥镜进入盆腔系统 (PCS)，当外科医生将内窥镜从鞘管中取出时，结石碎片就会出来。一旦石头碎裂，每次收回范围时，都一定会出现多个碎片。使用该系统，无需增加冲洗压力或增加吸力。

  迷你 PCNL 的功效：减少失血 [ 5 ]。较小的系统提高了 PCS 的可操作性。这可能会潜在地减少对管道数量和使用柔性肾镜的需求。由于管道大小的减少，疼痛减轻。许多系列报道了住院时间减少。

  带抽吸装置的激光是由 EMS™（Electro Medical Systems，Nyon，Switzerland）制造的原型。它是一个 4.5 fr 的中空金属吸管，里面装有另一个小的金属通道（图16.2a-b）[ 11 ]。通过金属通道，一根 365 微米的光纤可以通过。吸力由手持离合器控制。该装置可实现连续破碎和抽吸。可以吸出1mm大的碎片，设备能通过12fr范围的工作通道。该仪器还可以稳定激光光纤的尖端 [ 12 ]。

  这些装置对鞘具有直接吸力，使片段提取更有效。在 PCNL 中，抽吸装置连接到封闭的冲洗系统，并且已经描述了各种具有连接到护套的抽吸装置的微型 PCNL 系统。

  Zeng 等人已经描述了这项技术。[ 13 ]。该系统由一个 10–14 fr 的通路鞘组成，具有抽吸疏散功能。护套有一个带有直线和偏置通道的手柄。直通道由橡胶软木覆盖，允许 7 fr 肾镜通过，同时在范围周围形成水封。偏移通道连接到抽吸装置并具有压力排放口。能够最终靠堵塞压力通风口来启动抽吸。外科医生能够最终靠部分或完全堵塞压力排放口来控制抽吸。

  该技术可提供多种护套，即 10 fr、12 fr 和 15 fr。Shah 等人对护套进行了创新。护套的长度可能在 8-20 厘米之间变化（图16.3）[ 14]。该技术的主要特征是主吸器连接到鞘而不是范围，并且该通道与鞘成直角。作者描述了在用这种护套时使用多孔输尿管导管进行逆行冲洗。输尿管导管每 10 厘米有一个孔，允许盐水自由逆行流动。即使有吸力也能实现更好的刺激性流动。抽吸管连接到 superperc 护套的出口。使用手指控制的抽吸端口控制抽吸，在用手指抽吸的端口闭塞时激活。它允许更大的片段大小检索。如作者所述，短输尿管镜可用作带有这种用于微型 PCNL 的护套的肾镜，也能够正常的使用与护套尺寸兼容的其他肾镜。TM肾镜均可与 10 和 12 F 护套一起使用。Karl Storz TM、OlympusTM或 Richard WolfTM的 Miniperc 肾镜可与 15 F 护套尺寸一起使用。

  Welllead 小组推广了透明鞘。鞘管是 12、14、16 和 18 fr 鞘管，带有自己的扩张器（图16.4）[ 15 ]。用筋膜扩张器扩张束后，将带有扩张器的鞘管引入 PCS。护套有一个大的偏置通道，可以在其中连接吸力。它可以吸出3毫米大的碎片。透明的抽吸通道和终端护套允许在取出内窥镜时看到被吸出的碎片。吸水通道是一个偏置通道，一旦吸出石头，石头就可以更顺畅地排出。任何 12 fr 或 14 fr 范围都可以与此护套一起使用。

  Ultra miniperc (UMP) 是 PCNL 管道尺寸的进一步小型化。UMP™（LUT 德国）系统有一个 7.5 fr 肾镜护套，具有三个通道 [ 15 ]。第一个用于 1 毫米望远镜通过，第二个用于盐水冲洗，第三个允许 365 微米激光光纤通过。金属套管有两种尺寸可供选择，即 11 fr 和 13 fr（图16.5）。这些插管在手术过程中用作外护套 [ 16 ]。

  使用激光将石头破碎后，水射流效应会自发排出石头。原则上，该技术作用于由通过肾镜进入 PCS 的水射流产生的涡流，当内窥镜收回时，这些电流返回鞘管，并与冲洗液一起沿着结石碎片移动。各种现象，即漩涡效应、水射流效应、涡流效应、真空吸尘器效应或伯努利效应已被用于描述使用从肾镜进入 PCS 并返回石头碎片的水射流自发取石的机制。外护套的设计和构造是上述效果发展的主要决定因素。当鞘层尺寸小于 10 fr 和大于 22 fr 时，这种电流的影响会逐渐消失。

  该系统由 Karl Storz™ 开发，由 7.5 fr 光纤望远镜及其护套组成（图16.6）。范围是 24 厘米长，有 2 fr 工作通道和 3 fr 灌溉通道。在 Nagele 等人的描述中。为维持肾内压力并确保可视化，使用加压冲洗，同时将抽吸装置连接到输尿管导管。抽吸和冲洗由原始描述中的相同设备（UROMAT™ Karl Storz）维持。

  该系统提供两种不同的护套，即 8.5/9.5 fr 和 11/12 fr 尺寸 [ 16 ]。鞘管长度为 15 厘米，专为俯卧位 PCNL 设计，18 厘米长的鞘管可用于仰卧位 PCNL。黑貂等人。已显示该系统在一个月内清除结石的功效为 100% [ 17 ]。

  Microperc 使用 4.5 fr“全视针”或内窥镜 [ 18 ]。这个概念是由 Brader 等人提出的，其理念是在穿刺时进行可视化。microperc 针是一个 16 号的三部分针（图16.7），三部分由外空心护套、内管心针和内护套组成。成功穿刺后，将三通 Tuohy Borst 适配器连接到外护套，并从中心通道引入光纤望远镜。形成一个横向通道，激光纤维被引入并从另一个通道连接灌溉。光纤示波器直径为 0.9 毫米，分辨率为 10,000 像素（图16.8）[ 18]。示波器连接到光纤电缆，光纤电缆又通过集线器上的灯柱连接到光缆，该集线器也允许连接传统的摄像头。通过第三通道的冲洗液流量在使用泵的间歇模式下保持在 100 ml/min。

  在 PCS [ 18,19]中引入一个 7 fr 多孔输尿管导管，在输尿管导管远端 5 厘米处有多个孔。PCS 用盐水膨胀，并在超声引导下穿刺。穿刺完成后，管心针被撤回，尿液流出时，内护套也被撤回，外护套连接到 Tuohy Borst 适配器。

  由于 microperc 镜灵活，它可能会在 PCS 内弯曲，以此来降低可视化效果。此外，使用针的外护套过度动员可能会引起 PCS 损伤。鉴于这样一些问题，开发了 mini-micro PCNL。它基本上使用相同的微型 perc 仪器，带有 8 fr 金属护套（图16.9）[ 19 ]。在使用三部分针穿刺后，通过线并使用面部扩张器将管道扩张至 8 fr，并引入 8 fr 鞘及其扩张器。该护套连接到 Tuohy Borst 适配器，并且该装置按照在 micro perc 中完成的方式使用。

  标准 PCNL 定义为用于进行 PCNL 的管道大小 20 fr。在小型化的时代，外科医生不应忘记标准 PCNL 的实用性。

  5.在受感染的系统中，较大的管道不允许压力升高，减少肾盂淋巴回流，并减少败血症的机会。

  标准 PCNL 在小型化时代仍然占有一席之地，因为在某些情况下 mini PCNL 将没办法提供有效的解决方案。结石尺寸 3–3.5 cm 只能使用标准 PCNL 进行相对有效管理。在许多系列中，标准 PCNL 的功效约为 95%。问题包括失血增加；增加住院时间和 PCS 损伤 [ 5 ]。考虑到很多类型的 PCNL，在哪种情况下使用哪一种是理解 mini PCNL 最重要的方面。课程哲学的马使这些技术中的每一种都很有用。

  重要的是要了解所有管道大小在现代泌尿外科中都有相关性。结石大小是决定结石大小的最重要的决定因素。其他决定因素包括感染、手术维持的时间和预期失血量。能源的进步将让我们从尽可能小的区域更快地清除结石。分类的统一性将有利于我们更好地了解不一样的微创 PCNL。